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SEGURADO

Nome:

Data Nascimento:

CPF:

CPF/CNPJ
O documento é inválido O documento é obrigatório

Nome da empresa

Nome do representante

Celular:

E-mail:

DADOS DO VEÍCULO

Marca:

Modelo:

Placa:

Ano fabricação:

Ano modelo:

DADOS REFERENTE AO SEGURO

Franquia:

O seguro é:

Se for renovação, qual é a classe de bônus da sua apólice atual?

Seguradora anterior (Se for renovação):

Término de vigência do seguro (Se for renovação):

PERFIL DO PRINCIPAL CONDUTOR

Nome:

CPF

CPF/CNPJ
O documento é inválido O documento é obrigatório

Nome da empresa

Nome do representante

Data Nascimento:

Sexo:

Estado Civil

Profissão do condutor principal

Existem condutores eventuais que dirijam o veículo, entre 18 e 26 anos?

Se existir um condutor eventual entre 18 e 26 anos, qual a idade? Idade (apenas se a resposta anterior for SIM)

Se existir um condutor eventual entre 18 e 26 anos, qual o sexo? Sexo (Se a resposta anterior for SIM)

O principal condutor reside em:

CEP de pernoite:

Garagem na residência:

Garagem no Trabalho:

Garagem no Local de Estudo:

Utilização do veículo:

Possui dispositivo antifurto/anti-roubo instalado no veículo segurado? Se sim qual?

O veículo está alienado?

Observações e informações que queiram acrescentar

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